Contact
Kantoorinformatie
Dienstenwijzer
De Jong Interactief
Mijn Polissen


  Verzekeringen
  Hypotheken
  Pensioenen
  Leven
  Beleggen

 

Algemene schade melden

Een schademelding doorgeven
Met behulp van onderstaand formulier kunt u een algemene schade bij ons melden. Indien nodig nemen wij contact met u op. Los van deze melding dient u ons ook altijd een ingevuld en door u ondertekend Algemeen Schadeformulier toe te zenden. Dit schadeformulier vindt u bij uw polisbescheiden of u kunt het schadeformulier hier downloaden.

Uw gegevens
Branche- en polisnummer(s) *
Verzekeringsnemer (naam) *
Voorletters *
Telefoon (prive) *
E-mail
Beroep / Bedrijf
Telefoon (bedrijf)
(Post)bankrekening
Is er recht op BTW aftrek? ja   nee

Schadegegevens
Soort verzekering
 
Bent u elders tegen deze schade verzekerd?
ja   nee  
Verzekerd bedrag
Maatschappij
Polisnummer
 
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
(Bv. sieraden, postzegels, e.d.)
ja   nee  
Verzekerd bedrag
Maatschappij
Polisnummer
 
Schadedatum (dd-mm-jjjj)
Tijdstip
 
Plaats en adres van de schade
Zijn er sporen van braak? ja   nee
Oorzaak van de schade
Omschrijving van de toedracht
(Inclusief een situatieschets)

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Merk, type, naam Frame- / motornr. Bouwjaar Aankoop datum Aankoop bedrag Schatting schadebedrag
---------------------------------------- Invullen bij glasschade ----------------------------------------

Glas / kunststof
Is het glas gebroken en/of is het glas anderszins defect?
ja   nee  
Afmetingen (in cm)   x  
Soort Enkel   Dubbel
Is of wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort? ja   nee
Nieuwe glassoort
Werden er noodvoorzieningen aangebracht? ja   nee
Voor welk bedrag?
Is het pand bewoond? ja   nee
 
Is de schade herstelbaar? ja   nee
Voor welk bedrag?
 
Wie voert de reparatie uit?
(naam, adres, telefoonnummer)
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?
 
Is de reparatie reeds uitgevoerd? ja   nee
Voor welk bedrag?
---------------------------------------- Invullen bij pleziervaartuigschade ----------------------------------------
Het (plezier)vaartuig was
(indien van toepassing)		 Varend onder zeil
Varend op de motor
Deelnemend aan wedstrijd
Doorlopend bewoond
Gemeerd
Verhuurd
---------------------------------------- Invullen indien van toepassing ----------------------------------------
Door wie is de schade veroorzaakt?
(naam, adres en geboortedatum)
In welke relatie staat deze tot u?
(familie, dienstverband, o.i.d.)
Zijn er mede-schuldigen? ja   nee
Zo ja, namen, adressen en geboortedatums
Waarmee was(waren) de bovengenoemde(n) bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
 
Bij welke instantie werd aangifte gedaan? Gemeente
Rijkspolitie
Militaire politie
Op welke datum is deze aangifte gedaan?
Op welk bureau is deze aangifte gedaan?
(Verklaring van aangifte a.u.b. naar ons toesturen)
 
Wie waren getuige van het gebeurde?
(volledige namen en adressen)
 
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? ja   nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?  Polisnr.
---------------------------------------- Invullen bij aansprakelijkheid ----------------------------------------

Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)
(Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk.)
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? Particulier   Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht? Persoonlijk letsel   Materiële schade
Wie is de benadeelde? (naam, adres, postcode, plaats, bankrekening, telefoon)
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker?
A.u.b. een korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade
Waar bevindt zich de getroffene?
(naam en adres instelling)
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? ja   nee
Zo ja, bij welke maatschappij?  Polisnr.
Is de schade daar gemeld? ja   nee
 
 

Direct advies?
Dat kan. Vul uw gegevens in
en we bellen u direct.
Uw (bedrijfs)naam:
Uw telefoonnummer:
U wilt informatie over:
Alleen op werkdagen (9 tot 17u).
Wij bellen u dan zo spoedig mogelijk terug.
U bevindt zich hier:  
DISCLAIMER
------- Aan de vermelde prijzen, premies en informatie op deze website kunnen geen rechten worden ontleend -------
Daar waar informatie vermeld staat op deze site geeft deze een beknopt overzicht van het betreffende product.
Voor meer (product)informatie verwijzen wij naar de complete (polis)voorwaarden.